大学受験予備校	駿優 宇都宮校
〜夏期講習資料請求受付中!

◇「夏期講習案内書」及び「2017年度後期入学案内書」を送付中!
      ⇩

資料請求・お問い合わせ 総合案内 入学案内

資料請求・お問い合わせ・「個別強化指導コース」受講相談

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。(※英・数字はすべて半角でお願いします)
*の項目は必須項目です。全てご入力ください。
お名前(漢字)*
(姓)
(名)
お名前(全角カナ)*
(セイ)
(メイ)
性別*  
生年月日* 西暦
年齢*
学年・卒業*
(2017年4月現在で選択)
在・卒高校* 高校
本人の現住所
(英数字は半角で入力して下さい)
郵便番号
例:3200811 ※郵便番号自動検索(郵便番号を入力すると住所が自動入力されます)
都道府県*
市区町村*
例:宇都宮市
町域(大字)*
例: 大通り
番地*
例: 4-2-10
アパート・マンション・ビル名
例:宇都宮駅前ビル1階
様方
(姓)
(名)
電話番号*
携帯電話
E-mail(半角)*
(確認用再入力)
保護者氏名*
保護者住所
(本人と同じ場合は同上で可)
(英数字は半角で入力して下さい)
同上
郵便番号*
例:3200811 ※郵便番号自動検索(郵便番号を入力すると住所が自動入力されます)
住所*
例:栃木県宇都宮市大通り4-2-10
電話番号*
文理区分*
2017年入試(今年)の
受験校*
※志望順位の高い順に、「1.」から入力してください。(7校まで入力可)
※国公立大の場合は、日程(前期・中期・後期)を入力してください。

1.大学 学部 学科 日程
2.大学 学部 学科 日程
3.大学 学部 学科 日程
4.大学 学部 学科 日程
5.大学 学部 学科 日程
6.大学 学部 学科 日程
7.大学 学部 学科 日程
2018年入試(来年)の
志望大学・学部・学科*
※志望大学が決まっていない方は、現時点での候補を入力してください。(5校まで入力可)
大学 学部 学科
大学 学部 学科
大学 学部 学科
大学 学部 学科
大学 学部 学科
資料請求*

※「個別強化指導コース」のお問い合わせ、またはお申し込み希望の方は、「個別強化指導コース(高校生も可)」にチェックを入れ、次の項目「受講希望内容」の該当する項目にチェックを入れてください。

※ご質問の方は、「その他」にチェックを入れ、一番下のお問い合わせ内容入力欄に「質問内容」を入力してください。





※受講希望の方のみ・別途料金
「個別強化指導コース」
受講希望内容(複数回答可)
1.受講希望教科(科目)
  
             
                     
          
2.受講の目的
        
     
3.備考欄(その他ご要望・お問い合わせがあれば、入力してください。)
駿優をお知りになったきっかけを教えてください*
(複数回答可)

 (  その他

 (  


 


※駿優に在籍していた兄弟がいる方は
 氏名を入力してください。
 




お問い合わせ内容入力欄